KÜLTÜREL BDT
Bilişsel Davranışçı Terapiye Kültürel Yaklaşım
Kültür, belirli ortak değerlere sahip bir toplumu yansıtan ve bu toplumu anlamayı sağlayan bir olgudur. Kültür hayatın işleyişini düzenler ve insanoğlunun hayatta kalmasını sağlar. Bu sebeple herhangi bir konuda bir insan ele alındığında o insanın kültürünün göz önüne alınması gerekir. Psikoterapi de insanın ele alınabileceği konulardan biridir. Bir insanı ruhsal sağlığa ulaştırmak amaçlanıyor ise o insanın kültürel değerlerinin de dikkate alınması gerekir. Çünkü kültürel farklılıklar psikoterapi sürecini de etkiler ve bu yüzden psikoterapi, söz konusu ülkenin ihtiyaçlarına göre düzenlenip adapte olur. Bunun için öncelikle kültür hakkında bilgi toplanmalı, ardından toplanan bilgiler ile bir pilot model hazırlanmalı ve test edilmeli; eksiklikler ya da hatalar tespit edilerek modelin son hali oluşturulmalıdır.
Çoğu terapistin hoş karşılanmayacağını düşündüğü ya da gücendirmekten çekindiği için danışana kültürü hakkında sorular sormaktan kaçındığı görülmektedir fakat bireyi kendisi yapan bu kültürel değerlerin göz önünde bulundurulması ve ona göre bir tedavi yönteminin uygulanması şarttır. Bu yazıda, farklı kültürlere sahip ülkelerde yapılan araştırma sonuçları ele alınarak psikoterapi yöntemlerinden biri olan bilişsel davranışçı terapinin (BDT) kültürel bir yaklaşım ile değerlendirilmesi yapılacaktır.
Bilişsel davranışçı terapi, birey ve kişisel algılamaya odaklı olduğu için bireyci bir yapıya sahip olan Batı kültürü ile entegresi daha beklenebilirdir. Nitekim, yapılan araştırmalar sonucunda bilişsel davranışçı terapinin Batı kültürüne adapte ve bu kültürde etkili bir terapi yöntemi olduğu kanıtlanmıştır. Oldukça geçerli bir etki büyüklüğü (.95) ile özellikle unipolar depresyon, anksiyete bozukluğu, panik bozukluğu, sosyal fobi, travma sonrası stres bozukluğu gibi hastalıklarda efektif bir terapi yöntemi olduğu, birçok önemli makalenin kolektif meta analizi ile kanıtlanmıştır (Butler, Chapman, Forman ve Beck, 2006). Diğer yandan, İspanya’da yapılan bir araştırma ise BDT’de tedaviyi yarıda bırakma oranlarının oldukça yüksek olduğunu (%58) ve verilen görevlerin neredeyse hiç yerine getirilmediğini rapor etmiştir (Aguilera, Garza ve Munoz, 2010). Deneye katılımcı olmak ile terapiye ihtiyaç duyan bir danışan olmanın farklılığından doğabilecek araştırma çarpıklığını da göz önünde bulundurarak BDT’nin Batı ülkeleri ve Batı kültüründe etkili bir terapi yöntemi olduğu söylenebilir.
Diğer yandan, Batı kültürünün önemli bir parçası olan azınlıklar hakkında da araştırmaların yapılması, olaya daha rasyonel bir bakış açısının getirilmesini ve araştırmaların geçerliliğinin artmasını sağlamıştır. Yapılan bir araştırma; köken, ırk ve kültür farkını görmezden gelmek yerine terapistin de bunun farkında olması ve bunu göz önünde bulundurarak daha efektif bir tedavi sunabilmesi için bir kılavuz sunmuştur. Bu kılavuz, etnik farklılıkların (Black, Asian and minority ethnic (BAME)), özellikle terapist ve danışan arasında görüldüğü durumlarda en iyi pratik kılavuzu olarak kabul edilmiştir (Naz, Gregory ve Bahu, 2019). Aynı zamanda, genellikle zayıf bir İngilizceye sahip olan ve genellikle geçmişinde travma ve stres bozukluklarının çokça rastlanabilen mültecilerde de modelin yeniden yapılandırıldığı taktirde (yaygın görülen durumlar gözetilerek) terapinin geçerli ve etkili olacağını belirtilmiş ve örnek bir model sunulmuştur (Hinton, Rivera, Hofmann, Barlow ve Otto, 2012).
Kültürel BDT ve Türkiye’de BDT
Batı ve Doğu kültürünün buluştuğu nokta, Türkiye’de de BDT’nin kültüre uygunluğu, etkisi ve adaptasyonu hakkında araştırmalar yapılmıştır. Standart, Batıda kullanılan bilişsel davranışçı terapi yönteminin Türk kültüründe etkisiz olduğu, araştırmalar sonucu ortaya çıkmıştır (Renner ve Berry, 2011). Kolektif ülkeler arasına giren Türkiye’de ruhsal problemler genelde stigmalar ile birlikte gelir ve bu problemlere sahip insanlar kaçınmaya ya da görmezden gelmeye meyillidir. Ayrıca, Türkiye’de psikolojik rahatsızlıklar için akıl hastalığı yerine ruhsal hastalık olarak isimlendirmek stigmaların azalmasını sağlamaktadır çünkü akıl hastalığı halk tarafında delilik olarak görülmektedir.
Terapistlerin, stigmalar dolayısıyla danışanı kaybetmemek için ruhsal hastalık terimini kullanması önerilmektedir. Halkın çoğunun Müslüman olduğu Türkiye, psikolojik rahatsızlıklara dini sebepler ve açıklamalar bulmaya eğilimlidir. Bunlara örnek olarak afakan basması, vesvese, nazar değmesi, cinler veya karabasan gösterilebilir. Bu sebeple de terapiste danışmaya ihtiyaç duymayabilirler fakat danışma oranı ne Batı kadar yüksek ne de Orta Doğu kadar düşüktür. Bunun yanında, terapiste danışma halinde direkt bir çözüm isteme eğilimi söz konusudur. Sürecin olabildiğince kısa olmasını ve prosedür hakkında bilgi sahibi olmadan salt bir çözüm dileyebilirler. Bu sebeple terapistler genelde Türklere özgü bir yemek olan mantı örneği ile sürecin adım adım ilerleyeceğini ve sabırlı olmaları gerektiğini açıklamaktadır (Acartürk ve diğerleri, 2019).
Türk kültürünün inanç sistemi, bazı konularda BDT’ye yatkındır. Örneğin, Türklerde “Bir şeyi 40 kez söylersen olur.” anlayışı vardır ki BDT’nin öz ruh halini düzenlenmesi ve danışanın ben merkezli çalışmasının önemini kavrayabilmesi kolaylaşmaktadır (Acartürk ve diğerleri, 2019). Ayrıca “önce tedbir sonra tevekkül” anlayışı da görevlerle süreci ilerleten BDT’de danışanın aktif rol almasını kabullenmesini sağlar (Naz ve diğerleri, 2019). Adaptasyonda karşılaşılabilecek zorluklar ve kolaylıklar genel hatlı kısa örnekler ile açıklanmıştır. Bunlar göz önünde bulundurulduğu zaman, standart bilişsel davranışçı terapinin Türkiye’ye uygun olmadığı ve bahsedilen kültürel değerler göz önünde tutularak yapılan modifiyeler ile BDT’nin Türkiye’de önemli bir etki büyüklüğüne sahip olduğu belirtilmiştir (Acartürk ve diğerleri, 2019).
Türkiye’den Doğuya doğru ilerledikçe değişen kültür ile bilişsel davranışçı terapinin de uygulama ve efektifliğinde değişiklikler artmaktadır. Arap ve İslam kültürünü yansıtan Ürdün, Batının da izlerini çokça göstermektedir. Başkenti Amman, bölgedeki en Batılaşmış ve en modern şehirlerden biri olarak kabul edilmektedir. Batı Avrupa’dan ve Amerika’dan birçok insan son zamanlarda Amman’a yerleşmekte ve orayı yeni evleri olarak görmektedirler. Dolayısıyla, yerel halk tarafından da İngilizce de çoğunluk tarafından anlaşılmakta ve konuşulmaktadır. Ürdün, Arap ve İslam kültürünü Batı kültürü ile neredeyse homojen bir şekilde harmanlamıştır. İslam dininin ve Arap kültürünün değerleri dolayısıyla birkaç küçük değişiklik gerekmesine rağmen genel hatlarıyla Ürdün BDT’ye uygun ve kolayca uyum sağlayabilecek bir ülkedir (Damra, Nassar ve Ghabri, 2014).
Doğu kültürünün araştırılmasında en çok belirleyiciliğe sahip olan ülkelerden biri Pakistan’dır. Pakistan’ın Batı ile entegrasyonunun yok denilecek kadar az olması ve halkın geleneklerine bağlı olması ile kültürün etkisi tam olarak görülebilmektedir. Pakistan kültürü ve onun BDT ile uyumu hakkında yapılmış en kapsamlı ve geçerli araştırmalardan biri Naeem, Ayub, Gobl ve Kingdon (2009) tarafından yapılmıştır. Araştırmanın amacı, başta Pakistan olmak üzere bilişsel davranışçı terapinin gelişmekte olan ülkelerde kabul edilebilirlik, ulaşılabilirlik ve etki seviyelerini ölçmektir. Bunun için öncelikle Pakistan kültürünü tanıtmakla başlamışlardır. Pakistan’da aile figürü kişinin hayatında çok önemli ve büyük bir etkiye sahiptir. Aile bazen büyük bir destek bazense büyük bir stres sebebi olarak ortaya çıkabilmektedir. Bu sebeple Pakistan kültüründe kolektif yapının hakim olduğu açıkça görülebilir. BDT’nin tamamıyla etkili olabilmesi konusunda bu durum bazen büyük sorunlara yol açabilmektedir.
Pakistan kültüründe hastalık ya da rahatsızlık tedavisinde ilaç tedavisine büyük bir inanç söz konusudur. Salt terapiden ziyade ilaç alabilecekleri doktorlara başvurmaya eğilimlidirler. Bunun dışında, bir rahatsızlıktan dolayı dini bilgiye sahip ”hoca”ya görünmek oldukça yaygındır. Hastalığın yaratıcıdan ya da dolaylı olarak büyü ile geldiği inancı olduğu için çarenin de yalnız ondan beklenmesi gerektiği fikri hala rağbet görmektedir. Bu sebeple terapist ile konuşmanın yalnızca işe yaramaz bir sohbet olduğunu düşünebilirler ve işe yararlığı yönünde inançları olmadığı için terapiyi olumsuz karşılayabilirler.
Göz önünde bulundurulması gereken diğer bir faktör de ekonomik statüde alt tabakada yer alan bireylerin çokluğu dolayısıyla halkın büyük bir kısmı terapiste görünmek istese dahi iki günlük bir yolculuk yapıp büyük bir şehre gelmek zorunda kalabilmeleridir. Bu sebeple ulaşılabilirlik oranı az ve terapiye devam ihtimali çok düşüktür. Bunların yanında ülke genelinde mental rahatsızlıklara karşı ya çok büyük stigmalar bulunmaktadır ya da depresyon gibi yaygın görülen rahatsızlıklar hastalık olarak görülmemekte ve normal karşılanmaktadır.
Pakistan kültüründe, aynı fikirde olma durumu haricinde kendinden üsttekilere ya da yaşlılara düşünce ve duygularını belirtmek negatif bir değer olarak görülmektedir. Bu sebeple terapiste duygu ve düşüncelerini aktarmaları kültüre tamamen bağlı biri için çok zor olabilir. Bu durum bazen terapiye devam edilmemesine dahi yol açabilir. Terapistle aynı fikirle olmadıkları durumlarda açıkça bunu dile getirmeyi yanlış buldukları için konuşmamayı tercih edip bir sonraki seansa gelmeyebilirler. Bunların yanında dil bariyerini de göz önünde bulundurmak gerekir. Resmi dili Urdu olan ülkede hiçbir yerli grubun ana dili Urdu değildir. Bu sebeple terapistler terimlere karşılık bulma ve halka anlatma konusunda büyük sıkıntılar yaşayabilirler.
Manevi değerlere bu kadar önem veren bir toplumda profesyonellik bir yana terapist ile özellikle ilk seanslarda samimi ve güvene dayalı bir ilişki kurabilmeleri, terapiye devamları için gerekli görülmektedir. Diğer yandan, Pakistan halkı, eğitim seviyesi düşük bir topluluktur.. Bu sebeple çoğunluğu okuma ve yazmaya dayalı olan BDT görevlerini yerine getirme oranları çok düşüktür. Ayrıca, Pakistan kadınları Batı ile kıyaslandığı zaman daha az otonomi sahibidirler. Bu yüzden terapiye gelmek için babalarından ya da eşlerinde izin almaları gerekir ve hatta terapist erkek ise bu durumdan rahatsızlık duyup hiç başlamadan terapiyi sonlandırabilirler.
Kültürün yanında, sağlık sektörünün gelişmemiş olması, halkın çoğunluğunun ekonomik olarak alt tabakada yer alması gibi durumlar BDT’nin ulaşılabilirliğini oldukça düşürmektedir (Naeem ve diğerleri, 2009). Tüm bu faktörler göz önünde bulundurulduğu zaman görülüyor ki bilişsel davranışçı terapinin Pakistan ve onun gibi gelişmekte olan ülkelerde kültür ile uyumunu sağlamak onu entegre etmek için standart BDT kılavuzunca önemli değişikliklere ihtiyaç vardır. Ayrıca uzaktan terapi ya da gezer-terapist yöntemleri de etkili olabilir.
Doğuya doğru ilerledikçe bilişsel davranışçı terapinin kültüre uyumunda bir düşüş söz konusudur fakat Çin’e gelindiği zaman bu durum değişmektedir. Çin, çoğu Asya ülkesi gibi bilimsel araştırmaların azlığı sebebiyle karanlıkta kalan ülkelerden idi fakat son zamanlarda değerlerini, davranışlarını, alışkanlıklarını, ihtiyaçlarını ve dolayısıyla kültürünü ortaya çıkartan çokça araştırma yapılmıştır. Öğrenciler üzerinde yapılan araştırmalardan biri gösteriyor ki BDT, Çin kültürüne oldukça uyumludur çünkü zaten kültürleri gereği öğrenciler Batılı öğrencilerle kıyaslandığında evde öğrenme girişiminde daha çok zaman harcadıkları ve bunu yararlı ve hatta zevkli buldukları görülmektedir. Geleneksel Çin inanışları da kendini geliştirmeye ve bu uğurda çok çalışmaya oldukça önem vermektedir. Bu sebeplerden dolayı bilişsel davranışçı terapideki görevler, Çin halkı, verilen görevler onlara rasyonel geldiği ve bir şekilde kendi gelişimleri için önemli olduğunu düşündükleri sürece kendileri hakkında daha bilgi sahibi olmaları için bir fırsat olarak görmektedir ve böylece terapiden ekstra yarar elde etmektedir.
Bunların yanında Doğu ülkelerinin çoğunda görülen aile figürü, Çin’de de önemli bir yere sahiptir. Ayrıca otoriteye ve büyüğe saygı da kültürel değerler arasındadır. Bu durum Pakistan’dan biraz farklıdır. Karşıt fikirleri dile getirmek bir saygısızlık olarak görülmemektedir. Bundan dolayı otoriteye ve dolaylı olarak terapiste güven olduğu için tedavinin önünden bir engel daha kalkmaktadır (Foo ve Kazantzis, 2007). Bu kültürel yaklaşımlar göz önüne alınarak Liu (2007) standart bilişsel davranışçı terapinin kişilerarası konseptler ve teknikler ile yeniden yapılandırılması ile hazırladığı kılavuz, birkaç değişiklik sonucu BDT’nin Çin halkı ve kültürü ile uyumlu olduğunu ortaya çıkartmıştır.
Sonuç olarak, bilişsel davranışçı terapi çıkış noktası ve asıl modeli ile Batı kültürüne göre sentezlenmiş ve o kültürde etkili olmuş bir terapi yöntemidir. Fakat kültür farklılıklarının görülebileceği azınlıklar ve Asyalılar gibi gruplarda ise o ülkenin ya da o grubun elementleri terapist tarafından göz önünde bulundurulmalıdır. Gerekirse modelde değişikliklere gidilmektedir. Bunun sağlandığı durumlarda bilişsel davranışçı terapi çoğu ülkede etkili bir tedavi yöntemi olarak karşımıza çıkmaktadır. Kültürel BDT ile ilgili yazılarımıza devam edeceğiz. Hoşçakalın.
Derleyen: Esra SARAÇ
KAYNAKÇA
Acarturk, Z. C., Çetinkaya, B. A., Gulen, B., Jalal, B. ve Hinton, D.E. (2019). Adaptation of Transdiagnostic CBT for Turkish Adolescents: Examples From Culturally Adapted Multiplex CBT. Cognitive and Behavioral Practice. 26(4), 688-700. doi: 10.1016/j.cbpra.2019.02.007.
Aguilera, A., Garza, M.J. ve Muroz, R.F. (2010). Group cognitive-behavioral therapy for depression in Spanish: culture-sensitive manualized treatment in practice. Journal of Clinical Psychology. 66(8), 1-11. doi: 10.1002/jclp.20706.
Butler, A.C., Chapman, J.E., Forman, E. M. ve Beck, A. T. (2006). The empirical status of cognitive-behavioral therapy: A review of meta-analyses. Clinical Psychology Review. 26, 17-31. doi: 10.1016/j.cpr.2005.07.003.
Damra, J. K. M., Nassar, Y. H. ve Ghabri, T. M. F. (2014) Trauma-focused cognitive behavioral therapy: Cultural adaptations for application in Jordanian culture. Counselling Psychology Quarterly. 27(3), 308-323. doi: 10.1080/09515070.2014.918534.
Foo, K. H. ve Kazantzis, N. (2007). Integrating Homework Assignments Based on Culture: Working with Chinese Patients. Cognitive and Behavioral Practice. 14(3), 333-340. doi: 10.1016/j.cbpra.2006.08.005.
Hinton, D. E., Rivera, E. I., Hofmann, S. G., Barlow, D. H. ve Otto, M. W. (2012). Adapting CBT for traumatized refugees and ethnic minority patients: Examples from culturally adapted CBT (CA-CBT). Transcultural Psychiatry. 49(2), 340-365. doi: 10.1177/1363461512441595.
Liu, E.T. (2007). İntegrating cognitive-behavioral and cognitive-interpersonal case formulations: A case study of a Chinese American male. Pragmatic Case Studies in Psychotherapy. 3(3), 1-33. Erişim adresi: http://hdl.rutgers.edu/1782.1/pcsp_journal.
Naeem, F., Ayub, M., Gobi, M. ve Kingdon, D. (2009). Development of southampton adaptation framework for CBT (SAF-CBT): A framework for adaptation of CBT in non-western culture. Journal of Pakistan Psychiatric Society. 6(2), 79-84. Erişim adresi: http://dro.dur.ac.uk/8349/1/8349.pdf?DDD45+dul4eg.
Naz, S., Gregory, R. ve Bahu, M. (2019). Addressing issues of race, ethnicity and culture in CBT to support therapists and service managers to deliver culturally competent therapy and reduce inequalities in mental health provision for BAME service users. The Cognitive Behaviour Therapist. 12(22). 1-17. doi: 10.1017/S1754470X19000060.
Renner, W. ve Berry, J. W. (2011). The ineffectiveness of group interventions for female Turkish migrants with recurrent depression. Social Behavior and Personality: An International Journal. 39(9), 1217-1234. doi: 102224/sbp.2011.39.9.1217.